Τι είναι οι καρωτίδες;
Οι καρωτίδες είναι αρτηρίες που μεταφέρουν αίμα στον εγκέφαλο και στο προσωπικό κρανίο (αρτηριακό αίμα, δηλαδή το εμπλουτισμένο σε οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά αίμα που χορηγεί η καρδιά στην κυκλοφορία του οργανισμού). Εντοπίζονται στη δεξιά και στην αριστερή τραχηλική χώρα χορηγώντας αρτηριακό αίμα στα αντίστοιχα εγκεφαλικά ημισφαίρια.
Η καρωτίδα διακρίνεται σε κοινή, έσω και έξω καρωτίδα. Η κοινή καρωτίδα αποτελεί το κύριο στέλεχος του αγγείου που ανέρχεται στην πλάγια τραχηλική χώρα και περίπου στη μεσότητα αυτής διχάζεται στην έσω και στην έξω καρωτίδα. Η έξω καρωτίδα χορηγεί κλάδους προς το προσωπικό κρανίο. Η έσω καρωτίδα αποτελεί το σημαντικότερο τμήμα της καρωτίδας καθώς είναι εκείνη που αρδεύει το σύστοιχο εγκεφαλικό ημισφαίριο.
Η αιμάτωση του εγκεφάλου γίνεται μόνο από τις καρωτίδες;
Επειδή ο εγκέφαλος αποτελεί ζωτικό όργανο του οργανισμού έχει προβλεφθεί από τη φύση να λαμβάνει αιμάτωση από περισσότερες διαφορετικές πηγές. Για το λόγο αυτό, εκτός των καρωτίδων, στην αρτηριακή άρδευση του εγκεφάλου συμβάλλουν και άλλες αρτηρίες που ονομάζονται σπονδυλικές.
Επίσης, εντός του εγκεφάλου σχηματίζεται ένα αρτηριακό δίκτυο (ονομάζεται κύκλος του Willis) με σκοπό την αντιρρόπηση της αιμάτωσης του εγκεφάλου σε περιοχές του που ενδεχομένως η απευθείας άρδευση είναι επηρεασμένη. Το εγκεφαλικό αρτηριακό δίκτυο δεν είναι ίδιο σε όλους τους ανθρώπους.
Τι είναι η στένωση των καρωτίδων;
Όπως συμβαίνει σε ολόκληρο το αρτηριακό δίκτυο, στον αυλό των καρωτίδων παρουσιάζονται με την πάροδο του χρόνου στενώσεις μέσω μία προοδευτικής διαδικασίας που ονομάζεται αθηροσκλήρυνση. Αυτό σημαίνει ότι στο εσωτερικό τοίχωμα των καρωτίδων σχηματίζονται πλάκες με ανομοιόμορφη υφή που δυσχεραίνουν τη ροή του αίματος.
Το συχνότερο σημείο ανάπτυξης σημαντικών αθηροσκληρυντικών πλακών είναι ο διχασμός των κοινών καρωτίδων σε έσω και έξω. Αυτό συμβαίνει για αιμοδυναμικούς λόγους που σχετίζονται με τον στροβιλισμό του αίματος τοπικά στο σημείο που η ροή χωρίζεται προς δύο κατευθύνσεις.
Είναι όλες οι αθηροσκληρυντικές πλάκες ίδιες;
Προφανώς όλες οι αθηροσκληρυντικές πλάκες δεν είναι ίδιες και, συνεπώς, δεν έχουν την ίδια επικινδυνότητα. Υπάρχουν πλάκες που προκαλούν μικρού βαθμού στενώσεις που δεν προκαλούν διαταραχές στην αιματική ροή. Υπάρχουν, όμως, και πλάκες που προκαλούν αιμοδυναμικά σημαντικές στενώσεις και μπορούν να οδηγήσουν σε διαταραχές στην αιμάτωση του εγκεφάλου.
Επίσης, μεγάλη σημασία έχει η υφή και η μορφολογία της εκάστοτε πλάκας. Υπάρχουν πλάκες σκληρής υφής που θεωρούνται πιο σταθερές και μαλακής υφής που θεωρούνται περισσότερο ασταθείς. Σε μία ασταθή πλάκα είναι πιο πιθανό να γίνει αποκόλληση κάποιου μικρού της τμήματος που στη συνέχεια με τη ροή του αίματος μπορεί να προωθηθεί στην κυκλοφορία του εγκεφάλου και να προκαλέσει κάποιου είδους ισχαιμία (εγκεφαλικό).
Επιπλέον, υπάρχουν οι εξελκωμένες πλάκες που συνήθως προκαλούνται από τη ρήξη (διάσπαση) προϋπάρχουσας πλάκας με αποτέλεσμα τη δημιουργία «κρατήρα» (έλκους) στο κέντρο της πλάκας. Το έλκος αποτελεί σημείο στο οποίο μπορεί να συσσωρευθεί θρόμβος αίματος, τμήμα του οποίου είναι δυνατό με τη ροή του αίματος να αποκολληθεί με προορισμό την εγκεφαλική κυκλοφορία.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για την καρωτιδική νόσο;
Οι παράγοντες κινδύνου για την καρωτιδική νόσο είναι οι ίδιοι με εκείνους της αθηροσκλήρυνσης και περιλαμβάνουν το κάπνισμα, την υπερλιπιδαιμία, το σακχαρώδη διαβήτη, την υπέρταση. Το θετικό οικογενειακό ιστορικό για αθηροσκλήρυνση μπορεί να συμβάλλει στην εμφάνιση της νόσου. Σπανιότερη αιτία της καρωτιδικής νόσου αποτελεί η ινομυική δυσπλασία (αγνώστου αιτιολογία μη αθηροσκληρυντική νόσος).
Ποια είναι τα συμπτώματα που προκαλούνται από τη νόσο των καρωτίδων;
Όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, τα προβλήματα που μπορεί να προκληθούν από τις καρωτιδικές στενώσεις αφορούν στη μείωση της παροχής αρτηριακού αίματος προς το εγκέφαλο. Κατά συνέπεια, η συμπτωματολογία που προκύπτει από την πάθηση αυτή εντάσσεται σε ένα σύνολο ευρημάτων που περιέχονται στον όρο ισχαιμικό εγκεφαλικό.
Η έκταση της εγκεφαλικής βλάβης και των νευρολογικών συμπτωμάτων που προκύπτουν σε κάθε περίπτωση ποικίλουν και δεν είναι δυνατό να προβλεφθούν. Ένα ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο μπορεί να προκαλέσει παροδική συμπτωματολογία, η οποία περιλαμβάνει μούδιασμα και αδυναμία στο αντίθετο ημιμόριο του σώματος, αίσθημα ζάλης δυσαρθρία, θόλωση της όρασης ή αμαύρωση της όρασης. Τα συμπτώματα αυτά διαρκούν λίγα λεπτά και υποχωρούν χωρίς να αφήνουν κατάλοιπα (παροδικό εγκεφαλικό). Σε άλλες περιπτώσεις, η συμπτωματολογία αυτή παρουσιάζεται επαναλαμβανόμενα (crescendo), ενώ σε βαρύτερες περιπτώσεις προκαλούνται μονιμότερα νευρολογικά ελλείμματα που ενδέχεται να αφορούν τόσο στην αισθητικότητα και κινητικότητα του ενός ημιμορίου του σώματος όσο και στη γνωσιακή κατάσταση, την ομιλία και το επίπεδο συνείδησης (εγκατεστημένο εγκεφαλικό).
Ωστόσο, σε μεγάλο ποσοστό των ασθενών η καρωτιδική στένωση παραμένει υποκλινική και δεν δίνει συμπτωματολογία που να οδηγήσει σε άμεση κινητοποίηση του πάσχοντος προκειμένου να τεθεί σε τακτική παρακολούθηση και, ενδεχομένως, σε φαρμακευτική αγωγή.
Πώς γίνεται η διάγνωση της καρωτιδικής νόσου;
Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, η νόσος συνήθως διαγιγνώσκεται στο πλαίσιο τακτικού ελέγχου της αρτηριακής κυκλοφορίας.
Η διάγνωση γίνεται ως επί το πλείστον με τη χρήση του έγχρωμου duplex υπερηχογραφήματος (triplex), το οποίο αποτελεί μία ευρέως διαθέσιμη και υψηλής ακρίβειας μέθοδο εξέτασης. Με την εξέταση αυτή είναι δυνατή η ανάδειξη των καρωτιδικών βλαβών και η μέτρηση των ταχυτήτων ροής του αίματος προ- και μεταστενωτικά. Με βάση τις ταχύτητες αυτές γίνεται, στη συνέχεια, ο υπολογισμός του βαθμού στένωσης του αγγείου. Ο βαθμός καρωτιδικής στένωσης αποδίδεται σε μορφή ποσοστού (π.χ. 70%).
Επιπλέον, με το triplex ελέγχονται και άλλες παράμετροι που λαμβάνονται σοβαρά υπόψη κατά τη λήψη αποφάσεων για την αντιμετώπιση του ασθενούς. Σε αυτές περιλαμβάνονται κυρίως η υφή και η μορφολογία της στένωσης (σκληρή πλάκα «σαν πέτρα» ή μαλακή «σαν λάσπη»). Η διαβάθμιση της ηχογένειας (επασβάστωσης) της πλάκας διαβαθμίζεται σε μία κλίμακα από το 1 έως το 5 (τύπος I έως V).
Επίσης, ο υπερηχογραφικός έλεγχος μπορεί να αναδείξει τυχόν παρουσία εξελκώσεων των πλακών, όπως και ενδοπλακικών αιμορραγιών, που αυξάνουν την αστάθεια και, κατά συνέπεια, την επικινδυνότητα της πλάκας. Τέλος, με την εξέταση αυτή επιβεβαιώνεται η ακριβής θέση και έκταση της πλάκας προκειμένου να ληφθούν υπόψη κατά τη λήψη των θεραπευτικών αποφάσεων.
Εκτός του triplex, η καρωτιδική νόσος μπορεί να διαγνωστεί με τη χρήση της αγγειογραφίας. Η αξονική αγγειογραφία (computed tomography angiography-CTA) περιλαμβάνει τη χορήγηση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού και τη λήψη τομών σε αξονικό τομογράφο με ειδικό πρωτόκολλο. Η ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (digital subtraction angiography-DSA) αποτελεί επεμβατική μέθοδο κατά την οποία εισάγεται ειδικός καθετήρας στο αρτηριακό σύστημα, μετά από παρακέντηση μίας περιφερικής αρτηρίας (στο μηρό ή στο βραχίονα), και γίνεται έγχυση σκιαγραφικού με ταυτόχρονη ακτινοσκοπική λήψη εικόνων σε πραγματικό χρόνο. Οι μέθοδοι αυτές έχουν συγκεκριμένες ενδείξεις και συμβάλλουν στην περαιτέρω και λεπτομερή μελέτη του εκάστοτε ασθενούς προκειμένου να εξατομικευθεί η θεραπεία σε κάθε περίπτωση.
Στη διαγνωστική προσπέλαση της νόσου περιλαμβάνεται και η αξονική τομογραφία εγκεφάλου. Αυτό γίνεται προκειμένου να ανιχνευθούν υποκλινικές εγκεφαλικές βλάβες που τυχόν έχουν προκληθεί λόγω της νόσου και για να υπάρχει μία βάση σύγκρισης για τη μελλοντική παρακολούθηση του ασθενούς.
Αντιμετώπιση της καρωτιδικής νόσου
Οι ασθενείς με νόσο των καρωτίδων ταξινομούνται σε εκείνους που παρουσιάζουν συμπτωματολογία και εκείνους που δεν έχουν εμφανίσει συμπτώματα.
Οι συμπτωματικοί ασθενείς, εφόσον θεωρείται ότι η συμπτωματολογία σχετίζεται με την καρωτιδική στένωση, χρήζουν χειρουργικής παρέμβασης προκειμένου να αποκατασταθεί η ομαλή ροή αίματος από την καρωτίδα προς το σύστοιχο εγκεφαλικό ημισφαίριο. Πέραν της επεμβατικής θεραπείας, στους ασθενείς αυτούς πρέπει να χορηγείται και η βέλτιστη φαρμακευτική από του στόματος αγωγή (περιλαμβάνει αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, συνήθως ασπιρίνη, και υπολιπιδαιμική θεραπεία).
Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς, πρέπει να συνεκτιμηθούν διάφορα επιμέρους κριτήρια ώστε να αποφασιστεί το είδος της αντιμετώπισης. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αγγειοχειρουργικής (ESVS) του 2023, οι ασθενείς με καρωτιδική στένωση < 60% αντιμετωπίζονται συντηρητικά με χορήγηση της βέλτιστης φαρμακευτικής (όπως αναφέρθηκε ανωτέρω). Επιπλέον, οι ασθενείς παρακολουθούνται σε τακτική βάση προκειμένου να διαγνωστεί έγκαιρα η τυχόν εξέλιξη της νόσου.
Σύμφωνα με τις ίδιες οδηγίες, σε στενώσεις καρωτίδας > 60% πρέπει να λαμβάνονται υπόψη περαιτέρω κριτήρια, ώστε να αποφασιστεί εάν η θεραπεία θα είναι συντηρητική ή επεμβατική. Σε αυτά περιλαμβάνονται το προσδόκιμο επιβίωσης, η ανατομία της βλάβης και παράγοντες που υποδηλώνουν μεγαλύτερο κίνδυνο εγκεφαλικού επεισοδίου υπό θεραπεία με τη βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή (π.χ. ο τύπος της πλάκας).
Τι είναι η ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας;
Η κλασσική χειρουργική αντιμετώπιση της καρωτιδικής στένωσης γίνεται με μία χειρουργική επέμβαση που ονομάζεται ενδαρτηρεκτομή καρωτίδας (carotid endarterectomy-CEA). Στην επέμβαση αυτή, γίνεται προσπέλαση της πάσχουσας καρωτίδας διαμέσου τομής στη σύστοιχη τραχηλική χώρα, διανοίγεται το αγγείο, αφαιρείται η πλάκα και στη συνέχεια γίνεται εκ νέου συρραφή του αγγείου, συνήθως με την τοποθέτηση ειδικού εμβαλώματος.
Στη διάρκεια της επέμβασης λαμβάνονται τα απαραίτητα μέτρα για την προστασία του εγκεφαλικού ημισφαιρίου που αρδεύεται από την πάσχουσα καρωτίδα.
Τι είναι η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης (stent) στην καρωτίδα;
Η τοποθέτηση stent στην καρωτίδα (carotid stenting-CAS) αποτελεί μία νεότερη μέθοδο αντιμετώπισης της νόσου. Το stent τοποθετείται στην περιοχή της βλάβης διαμέσου απομακρυσμένης πρόσβασης από το χέρι ή το πόδι του ασθενούς. Με το stent απομονώνεται η πλάκα από την κυκλοφορία και ομαλοποιείται η ροή του αίματος προς τον εγκέφαλο. Για την εφαρμογή του CAS απαιτείται να εκπληρώνονται συγκεκριμένες ανατομικές προϋποθέσεις του ασθενούς και χρησιμοποιείται με συγκεκριμένες ενδείξεις.
Αξιολόγηση της στένωσης και του αγγειακού κινδύνου
Η καρωτιδική νόσος αξιολογείται με βάση τον βαθμό της στένωσης, την παρουσία συμπτωμάτων και το συνολικό καρδιαγγειακό προφίλ. Το triplex καρωτίδων αποτελεί βασική εξέταση, ενώ σε επιλεγμένες περιπτώσεις απαιτείται συμπληρωματική απεικόνιση πριν αποφασιστεί η αντιμετώπιση.
Η θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει έλεγχο παραγόντων κινδύνου, φαρμακευτική αγωγή και, όταν υπάρχει σαφής ένδειξη, επέμβαση για την καρωτιδική νόσο. Κάθε επιλογή συζητείται μετά από εξατομικευμένη εκτίμηση.
Συχνές ερωτήσεις για την καρωτιδική νόσο
Η στένωση καρωτίδων προκαλεί πάντα συμπτώματα;
Όχι. Μπορεί να εντοπιστεί τυχαία σε υπερηχογραφικό έλεγχο. Όταν προκαλεί παροδικά νευρολογικά συμπτώματα, όπως αδυναμία, μούδιασμα, δυσκολία στην ομιλία ή παροδική απώλεια όρασης, χρειάζεται άμεση αξιολόγηση.
Πότε ζητείται triplex καρωτίδων;
Το triplex ζητείται όταν υπάρχουν σχετικά συμπτώματα, αγγειακό φύσημα ή αυξημένοι παράγοντες κινδύνου και για την παρακολούθηση γνωστής στένωσης. Η ανάγκη και η συχνότητά του καθορίζονται ιατρικά.
Χρειάζονται όλες οι στενώσεις επέμβαση;
Όχι. Πολλές περιπτώσεις αντιμετωπίζονται με παρακολούθηση, έλεγχο παραγόντων κινδύνου και φαρμακευτική αγωγή. Η επέμβαση εξετάζεται ανάλογα με τη βαρύτητα, τα συμπτώματα και τον συνολικό κίνδυνο.
Ποια συμπτώματα απαιτούν επείγουσα βοήθεια;
Αιφνίδια αδυναμία ή μούδιασμα στη μία πλευρά, δυσκολία στην ομιλία, πτώση της γωνίας του στόματος ή ξαφνική απώλεια όρασης απαιτούν άμεση κλήση στις υπηρεσίες επείγουσας βοήθειας.