Τι είναι η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια;
Η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι η παθολογική κατάσταση κατά την οποία η λειτουργία των νεφρών είναι διαταραγμένη. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να αδυνατούν να εκπληρώσουν τη λειτουργία τους στο μέγιστο βαθμό, με συνέπεια την παραμονή εντός της κυκλοφορίας του αίματος παραγόντων του μεταβολισμού που θα έπρεπε κανονικά να απεκκρίνονται με τα ούρα.
Η παρακολούθηση της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας γίνεται από τον ειδικό Νεφρολόγο. Σημαντικές παράμετροι που χρησιμεύουν για την παρακολούθηση είναι εξετάσεις αίματος που περιλαμβάνουν την ουρία, την κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες (κάλιο, νάτριο) καθώς και απεικονιστικές μέθοδοι.
Στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου, η βλάβη των νεφρών είναι πλέον πολύ εκτεταμένη και συχνά δεν υπάρχει καθόλου διούρηση. Στις περιπτώσεις αυτές είναι αναγκαία για την επιβίωση των ασθενών η διενέργεια αιμοκάθαρσης.
Τι είναι η αιμοκάθαρση;
Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου υποβάλλονται σε μία διαδικασία «καθαρισμού» του αίματός τους προκειμένου να απομακρυνθούν από αυτό τα επιβλαβή προϊόντα του μεταβολισμού. Η διαδικασία αυτή ονομάζεται αιμοκάθαρση. Για την πραγματοποίησή της είναι απαραίτητη η τμηματική εξαγωγή του αίματος από τον οργανισμό, η κάθαρσή του σε ειδικό για το σκοπό αυτό μηχάνημα και η εκ νέου εισαγωγή του στον οργανισμό, χωρίς τα επιβλαβή στοιχεία που περιείχε αρχικά.
Προκειμένου, λοιπόν, να εξαχθεί και να επανεισαχθεί το αίμα στον οργανισμό, είναι απαραίτητη μία οδός διέλευσης και ροής του αίματος. Αυτό γίνεται διαμέσου παρακέντησης φλεβών, συνήθως στα άνω άκρα.
Οι φλέβες αυτές, ωστόσο, δεν διαθέτουν την απαιτούμενη διάμετρο και πίεση ώστε να εξυπηρετηθεί η ανωτέρω διαδικασία. Ο Αγγειοχειρουργός έχει ρόλο στο συγκεκριμένο πεδίο με τη δημιουργία αγγειακών προσβάσεων για τη διενέργεια της αιμοκάθαρσης. Επίσης, σε άλλες περιπτώσεις εισάγεται συνθετικός καθετήρας διπλού αυτού (ένας αυλός για την έξοδο και ένας για την είσοδο αίματος) εντός μίας κεντρικής φλέβας (συνηθέστερα χαμηλά στο λαιμό ή κάτω από την κλείδα και σπανιότερα ψηλά στο μηρό). Η διαδικασία εισαγωγής των καθετήρων αυτών επίσης διενεργείται από τον Αγγειοχειρουργό.
Τι είναι η δημιουργία αρτηριο-φλεβικής επικοινωνίας (A-V fistula) στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς;
Η κεντρική ιδέα είναι ότι πρέπει να αυξηθεί η διάμετρος και η ροή αίματος εντός των φλεβών που πρόκειται να παρακεντηθούν για την αιμοκάθαρση. Για να επιτευχθεί αυτό, γίνεται χειρουργικά «συνένωση» μίας φλέβας με μία παρακείμενη αρτηρία του άνω άκρου. Με τον τρόπο αυτό μεταφέρεται εντός της φλέβας η πίεση αίματος της αρτηρίας (η οποία είναι μεγαλύτερη) και συμβάλλει στην αύξηση της διαμέτρου της. Χρειάζονται περίπου 4-6 εβδομάδες μετά από τη δημιουργία της επικοινωνίας αυτής, ώστε να «ωριμάσει» η φλέβα και να καταστεί έτοιμη προς παρακέντηση.
Σε ποια σημεία γίνεται η A-V fistula;
Αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες για αιμοκάθαρση πραγματοποιούνται στα άνω άκρα. Σημεία των άνω άκρων που είναι πρακτικά για τις επεμβάσεις αυτές είναι κυρίως η έξω επιφάνεια του καρπού και η έσω επιφάνεια του αγκώνα. Σπανιότερα, τέτοιου είδους επικοινωνίες πραγματοποιούνται και στην έσω επιφάνεια του πήχη.
Για να αποφασιστεί ποιο σημείο είναι καταλληλότερο για την επέμβαση είναι απαραίτητη η προεγχειρητική μελέτη των αγγείων των άνω άκρων με τη χρήση υπερήχων. Με τον έλεγχο αυτό αναδεικνύονται οι διάμετροι των εμπλεκόμενων αρτηριών και φλεβών καθώς και οι ταχύτητες ροής του αίματος εντός αυτών. Έτσι, επιλέγεται για τη δημιουργία της επικοινωνίας το σημείο εκείνο που έχει τη μεγαλύτερη πιθανότητα επιτυχίας και μακροπρόθεσμης λειτουργικότητας.
Τι είναι ο καθετήρας αιμοκάθαρσης;
Όταν δεν υπάρχει η δυνατότητα δημιουργίας A-V fistula (ακατάλληλα αγγεία, θρομβωμένες παλαιότερες αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες), η τοποθέτηση ενός καθετήρα αιμοκάθαρσης αποτελεί μία καλή λύση.
Ο καθετήρας είναι διπλού αυλού, όπως αναφέρθηκε, και εισάγεται σε ορισμένα σημεία μετά από παρακέντηση μεγάλων φλεβικών στελεχών (έσω σφαγίτιδα, υποκλείδια και μηριαία φλέβα).
Υπάρχουν δύο είδη καθετήρων: ο προσωρινός και ο μόνιμος. Στην πραγματικότητα επιτελούν την ίδια λειτουργία. Ωστόσο, ο προσωρινός έχει έξω από το δέρμα το τμήμα των αυλών που βρίσκεται εκτός της φλέβας, ενώ στον μόνιμο το τμήμα αυτό των αυλών «ενταφιάζεται» κάτω από το δέρμα και στην επιφάνεια έρχονται μόνο τα άκρα τους. Όπως φανερώνει και η ονομασία τους, ο καθένας από τους καθετήρες αυτούς χρησιμοποιείται για διαφορετικά χρονικά διαστήματα (π.χ. χρήση προσωρινού καθετήρα έως ότου «ωριμάσει» μία a-V fistula, χρήση μόνιμου καθετήρα σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει άλλη οδός αγγειακής πρόσβασης).
Τι είναι το μόσχευμα παρακέντησης για αιμοκάθαρση;
Σε ασθενείς που δεν διαθέτουν κατάλληλες φλέβες για τη δημιουργία A-V fistula, η τοποθέτηση συνθετικού μοσχεύματος αποτελεί μία αξιόπιστη επιλογή. Το μόσχευμα είναι ένας ειδικός «σωλήνας» κατασκευασμένος από κατάλληλο υλικό που μπορεί να παρακεντηθεί για τις ανάγκες της αιμοκάθαρσης. Ενώνεται στο ένα άκρο του με μία κατάλληλη αρτηρία και στο άλλο με μία κατάλληλη φλέβα (συνήθως βαθύτερη και με μεγαλύτερη διάμετρο) και τοποθετείται με τη δημιουργία τούνελ κάτω από το δέρμα ώστε να μπορεί να παρακεντηθεί με ευκολία.
Η τοποθέτηση μοσχεύματος αποτελεί μία σημαντική λύση στη φαρέτρα μας για την εξυπηρέτηση των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών. Ωστόσο, σαν επιλογή έρχεται πίσω από την κλασική A-V fistula καθώς το μόσχευμα αποτελεί ένα συνθετικό ξένο σώμα που, τόσο λόγω των συνεχών παρακεντήσεων όσο και της ανοσοκαταστολής των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών, είναι περισσότερο ευαίσθητο σε λοιμώξεις και χρειάζεται υψηλό επίπεδο περιποίησης.
Έγκαιρος σχεδιασμός της πρόσβασης για αιμοκάθαρση
Η κατάλληλη αγγειακή πρόσβαση σχεδιάζεται πριν από την έναρξη της αιμοκάθαρσης, όταν αυτό είναι εφικτό. Η κλινική εξέταση και η χαρτογράφηση των αγγείων βοηθούν να εκτιμηθεί αν μπορεί να δημιουργηθεί αρτηριοφλεβική επικοινωνία ή αν χρειάζεται διαφορετική λύση.
Ο σχεδιασμός γίνεται σε συνεργασία με τον νεφρολόγο και λαμβάνει υπόψη το ιστορικό, την ανατομία και το αναμενόμενο χρονοδιάγραμμα θεραπείας. Δείτε αναλυτικά τις επιλογές για αγγειακή πρόσβαση αιμοκάθαρσης.
Συχνές ερωτήσεις για την αγγειακή πρόσβαση
Γιατί είναι σημαντικός ο έγκαιρος σχεδιασμός;
Μια fistula χρειάζεται χρόνο για να ωριμάσει πριν χρησιμοποιηθεί. Ο έγκαιρος έλεγχος επιτρέπει να αξιολογηθούν τα αγγεία και να μειωθεί, όταν είναι δυνατό, η ανάγκη προσωρινής λύσης.
Τι περιλαμβάνει η χαρτογράφηση αγγείων;
Με υπερηχογραφικό έλεγχο αξιολογούνται οι αρτηρίες και οι φλέβες των άνω άκρων, η διάμετρος και η βατότητά τους. Τα ευρήματα βοηθούν στην επιλογή της κατάλληλης θέσης και τεχνικής.
Ποια σημεία της πρόσβασης χρειάζονται άμεσο έλεγχο;
Έντονος πόνος, αιμορραγία, ερυθρότητα, πυρετός, σημαντικό πρήξιμο ή απουσία του χαρακτηριστικού παλμού της fistula χρειάζονται άμεση επικοινωνία με την ομάδα αιμοκάθαρσης ή ιατρική αξιολόγηση.
Πώς προστατεύεται το χέρι με fistula;
Οι οδηγίες εξατομικεύονται, αλλά συνήθως αποφεύγονται η μέτρηση πίεσης, οι αιμοληψίες και η παρατεταμένη πίεση στο συγκεκριμένο άκρο. Η λειτουργία της πρόσβασης ελέγχεται καθημερινά σύμφωνα με τις οδηγίες της ομάδας.