Τι είναι οι φλέβες;
Οι φλέβες είναι τα αγγεία που μεταφέρουν από τους περιφερικούς ιστούς (άνω και κάτω άκρα, σπλαγχνικούς ιστούς κ.λπ.) προς την καρδιά και τους πνεύμονες το αίμα που έχει αποδεσμεύσει το οξυγόνο και τα λοιπά θρεπτικά συστατικά του, προκειμένου να εμπλουτιστεί και να προωθηθεί εκ νέου στην κυκλοφορία ως αρτηριακό αίμα.
Πώς λειτουργούν οι φλέβες;
Οι φλέβες έχουν στον αυλό τους βαλβίδες που προωθούν το αίμα από την περιφέρεια προς την καρδιά και τους πνεύμονες.
Ποια συστήματα φλεβών υπάρχουν στα κάτω άκρα;
Στα πόδια υπάρχουν δύο συστήματα φλεβών: το εν τω βάθει και το επιπολής φλεβικό σύστημα.
Το εν τω βάθει φλεβικό σύστημα εντοπίζεται σε βαθύτερα στρώματα των κάτω άκρων και μεταφέρει τη μεγαλύτερη ποσότητα του φλεβικού αίματος. Σε αυτό εκβάλλουν οι φλέβες του επιπολής φλεβικού συστήματος. Οι μηριαίες, οι ιγνυακές και οι κνημιαίες φλέβες αποτελούν τις φλέβες του συστήματος αυτού που απορρέει στις λαγόνιες φλέβες και τελικά στην κάτω κοίλη φλέβα μέσα στην κοιλιά.
Το επιπολής φλεβικό σύστημα αναφέρεται στις επιφανειακές φλέβες των κάτω άκρων και αποτελείται από τη μείζονα και την ελάσσονα σαφηνή φλέβα και τους κλάδους τους. Αμφότερες οι σαφηνείς φλέβες εκβάλλουν στο εν τω βάθει σύστημα, η μείζονα στη μηροβουβωνική χώρα και η ελάσσονα στο ύψος του γόνατος. Η ανεπάρκεια του επιφανειακού φλεβικού συστήματος προκαλεί την εικόνα των γνωστών σε όλους κιρσών.
Τι είναι οι κιρσοί των κάτω άκρων;
Όταν οι βαλβίδες των επιφανειακών φλεβών, και ιδίως των σαφηνών, ανεπαρκούν καθίσταται δυσχερής η προώθηση του φλεβικού αίματος κεντρικότερα. Αυτό επιτείνεται κατά την όρθια στάση του σώματος όπου, για μηχανικούς λόγους, το αίμα συσσωρεύεται στα κάτω άκρα. Η συσσώρευση αυτή του φλεβικού αίματος στα κύρια επιφανειακά φλεβικά στελέχη αφενός επιδεινώνει την ήδη διαταραγμένη λειτουργία των βαλβίδων τους και αφετέρου προκαλεί τη διόγκωση και των κλάδων τους με αποτέλεσμα τη δημιουργία φλεβικών ανευρύνσεων κάτω από το δέρμα, οι οποίες ονομάζονται κιρσοί.
Οι κιρσοί των κάτω άκρων αποτελούν μόνο αισθητικό πρόβλημα;
Οι κιρσοί των κάτω άκρων αποτελούν συνέπεια ενός υποκείμενου προβλήματος που αφορά στην ανεπαρκή λειτουργία των επιφανειακών φλεβών των ποδιών. Η φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων δεν είναι ίδια σε όλους τους ασθενείς. Η πάθηση κατηγοριοποιείται ανάλογα με την κλινική εικόνα του πάσχοντος και τη συνοδό συμπτωματολογία.
Μία ευρέως χρησιμοποιούμενη ταξινόμηση για τη σταδιοποίηση της επιπολής φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων είναι η CEAP (Classification Of Venous Disorders – Clinical, Etiology, Anatomy, Pathophysiology) και έχει ως εξής:
Πίνακας 1 Ταξινόμηση φλεβικής ανεπάρκεια κάτω άκρων κατά CEAP
| Κλινική Βαθμολόγηση κατά CEAP | Περιγραφή |
|---|---|
|
C0
Στάδιο C0
|
Μη ορατοί ή ψηλαφητοί κιρσοί. |
|
C1
Στάδιο C1
|
Τηλαγγειεκτασίες (λεπτές φλέβες, αραχνοειδείς ή «σπασμένες» φλέβες). |
|
C2a
Στάδιο C2a
|
Κιρσοί χωρίς συνοδό συμπτωματολογία (ασυμπτωματικοί). |
|
C2b
Στάδιο C2b
|
Κιρσοί με συνοδό συμπτωματολογία (συμπτωματικοί). |
|
C3
Στάδιο C3
|
Οίδημα σφυρών (πρήξιμο στον αστράγαλο) λόγω φλεβικής ανεπάρκειας ή φλεβικής παλινδρόμησης, δηλαδή αδυναμίας σωστής προώθησης του φλεβικού αίματος. |
|
C4
Στάδιο C4
|
Δερματική βλάβη λόγω φλεβικής ανεπάρκειας ή φλεβικής παλινδρόμησης. |
|
C5
Στάδιο C5
|
Επουλωθέν φλεβικό έλκος κάτω άκρου. |
|
C6
Στάδιο C6
|
Ενεργό φλεβικό έλκος κάτω άκρου. |
Η κλινική εικόνα και η όποια παρέμβαση αναφέρεται στα στάδια C1 και C2a αφορά στο αισθητικό σκέλος της πάθησης. Αντίθετα, στα στάδια της πάθησης από το C2b και άνω αναφερόμαστε στο ιατρικό σκέλος της νόσου. Αυτό σημαίνει ότι, σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες, οι ασθενείς που κατατάσσονται στα στάδια αυτά έχουν ένδειξη αντιμετώπισης του προβλήματος.
Ποια είναι η συμπτωματολογία της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων;
Υπάρχει ένα ευρύ φάσμα συμπτωμάτων που συνδέονται με τη φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων. Η εμφάνιση και η βαρύτητά τους συσχετίζονται με το στάδιο της νόσου.
Τα συχνότερα ενοχλήματα αφορούν στο πρήξιμο στους αστραγάλους (που γίνεται ιδιαίτερα εμφανές μετά από ορθοστασία, έκθεση σε θερμό περιβάλλον ή στο τέλος της ημέρας) και το αίσθημα τάσης και βάρους στις γαστροκνημίες. Αρκετοί ασθενείς παραπονούνται για αίσθημα καύσου και λιγότερο συχνά για «μυρμήγκιασμα» στο πόδι κάτω από το ύψος του γόνατος.
Σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις συναντάται υπερμελάγχρωση του δέρματος και λιποδερματοσκλήρυνση – δερματικές αλλοιώσεις λόγω του χρόνιου οιδήματος και της φλεβικής στάσης που προκαλεί την εναπόθεση στο δέρμα ενός συστατικού του που ονομάζεται αίμη. Στις καταστάσεις αυτές το δέρμα καθίσταται επιρρεπές σε λοιμώξεις και αυξάνεται η πιθανότητα διάσπασης της συνοχής του (δημιουργία φλεβικού έλκους).
Στα συμπτώματα της νόσου θα πρέπει να συμπεριληφθούν και δύο επιπλοκές της, η θρόμβωση και η κιρσορραγία.
Η θρόμβωση μίας επιφανειακής φλέβας (επιπολής θρομβοφλεβίτιδα) αναφέρεται στην κατάσταση όπου το αίμα σχηματίζει θρόμβο εντός αυτής. Στην πραγματικότητα, λόγω της φλεβικής στάσης, η κίνηση του αίματος εντός της φλέβας περιορίζεται και τελικά το αίμα πήζει. Αυτό μπορεί να συμβεί είτε μέσα σε κάποιο επιφανειακό φλεβικό στέλεχος είτε μέσα σε κάποιον κιρσό. Δεν είναι δυνατό να προβλεφθεί εάν και πότε θα συμβεί μία θρόμβωση. Η εμφάνιση θρόμβωσης στο επιφανειακό φλεβικό σύστημα εκδηλώνεται συνήθως με τοπικό πόνο και ερυθρότητα στο σημείο σχηματισμού του θρόμβου και κινητοποιεί τον ασθενή για αναζήτηση ιατρικής φροντίδας.
Η κιρσορραγία αναφέρεται στη ρήξη ενός κιρσού του κάτω άκρου προς το δέρμα που έχει ως αποτέλεσμα την αιμορραγία. Συμβαίνει λόγω της διάβρωσης του δέρματος τοπικά από τον υποκείμενο κιρσό. Η εικόνα είναι συνήθως εντυπωσιακή και προκαλεί ανησυχία καθώς, λόγω και της φλεβικής στάσης, η πίεση εντός της φλέβας που αιμορραγεί είναι αυξημένη και η εκροή αίματος ενδέχεται να είναι έντονη. Αυτό που συνήθως αρκεί είναι η άμεση εφαρμογή έντονης πίεσης (με το δάχτυλο ή με μία πετσέτα) στο σημείο της αιμορραγίας και εν συνεχεία η αναζήτηση ιατρικής βοήθειας. Όπως και στην περίπτωση της θρόμβωσης, δεν μπορεί να προβλεφθεί ποιοι ασθενείς και πότε θα εμφανίσουν την επιπλοκή αυτή.
Τόσο η επιπολής θρομβοφλεβίτιδα όσο και η κιρσορραγία αποτελούν ενδείξεις χειρουργικής αντιμετώπισης της πάθησης.
Πώς γίνεται η διάγνωση της πάθησης;
Για τη διάγνωση της πάθησης απαιτούνται η κλινική εξέταση και ο υπερηχογραφικός έλεγχος.
Η κλινική εξέταση αναφέρεται στην επισκόπηση και ψηλάφηση του πάσχοντος σκέλους προκειμένου να διαπιστωθεί η παρουσία ή μη κιρσοειδών φλεβικών ανευρύνσεων και δερματικών αλλοιώσεων και να γίνει η κλινική ταξινόμηση της νόσου. Επίσης, μεγάλη σημασία έχει η λήψη ενδελεχούς ιστορικού ώστε να διερευνηθεί η ύπαρξη συμπτωματολογίας και ο αντίκτυπος αυτών στην ποιότητα ζωής του ασθενούς.
Ο υπερηχογραφικός έλεγχος αφορά στην εξέταση της ροής του αίματος εντός των φλεβών του πάσχοντος σκέλους με τη βοήθεια των υπερήχων. Η εξέταση που χρησιμοποιείται είναι το λεγόμενο «triplex» (έγχρωμο duplex υπερηχογράφημα). Ο ασθενής εξετάζεται τόσο σε όρθια όσο και σε οριζόντια θέση προκειμένου να διαπιστωθεί η παρουσία παλινδρόμησης (reflux) εντός των κύριων φλεβικών στελεχών στο πάσχον σκέλος. Η παρατεταμένη φλεβική παλινδρόμηση (δηλαδή η δυσχέρεια προώθησης του φλεβικού αίματος κεντρικά) αποτελεί ένδειξη σημαντικής φλεβικής
Συντηρητική αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων
Για τη συντηρητική αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων διατίθενται οι εξής επιλογές:
- Εφαρμογή ελαστικής κάλτσας διαβαθμισμένης συμπίεσης.
- Μέτρα που αφορούν στην αλλαγή της καθημερινότητας.
- Χρήση φαρμάκων.
Η ελαστική κάλτσα διαβαθμισμένης συμπίεσης εφαρμόζεται κατόπιν ειδικής μέτρησης στο πάσχον σκέλος. Η διαβαθμισμένη συμπίεση που ασκεί συμβάλλει στην προώθηση του λιμνάζοντος φλεβικού αίματος από τα περιφερικά προς τα κεντρικότερα μέρη του ποδιού. Ουσιαστικά, αντικαθιστά τη λειτουργία που δεν είναι σε θέση να πραγματοποιήσουν οι φλέβες που ανεπαρκούν.
Τα καθημερινά μέτρα αναφέρονται σε αλλαγή συνηθειών που μπορούν να συμβάλλουν στην αποσυμφόρηση του φλεβικού αίματος από τα πάσχοντα σκέλη. Αυτά περιλαμβάνουν την αποφυγή της παρατεταμένης ορθοστασίας ή του «κρεμάσματος» των ποδιών (π.χ. μεγάλο χρονικό διάστημα σε καθιστή θέση) και την αποφυγή έκθεσης σε θερμό περιβάλλον. Η βάδιση συμβάλλει, μέσω της σύσπασης των μυών της γαστροκνημίας, στην αποσυμφόρηση της φλεβικής κυκλοφορίας. Συνεπώς, τα τακτικά μεσοδιαστήματα ολιγόλεπτης βάδισης μεταξύ μεγάλων περιόδων που ο ασθενής βρίσκεται σε καθιστή θέση (π.χ. σε εργασία γραφείου) είναι χρήσιμα. Επίσης, οι κινήσεις των άκρων ποδών τύπου «γκάζι-φρένο» συμβάλλουν στη βελτίωση της φλεβικής κυκλοφορίας. Η εφαρμογή δροσερών επιθεμάτων ή το ντους με δροσερό νερό στα κάτω άκρα συμβάλλουν στην ανακούφιση από τα συμπτώματα της φλεβικής ανεπάρκειας.
Στα φάρμακα που διατίθενται για τη φλεβική ανεπάρκεια των κάτω άκρων περιλαμβάνονται τα φλεβοτονικά, σκοπός των οποίων είναι να αυξήσουν τη φλεβική επιστροφή στα κάτω άκρα. Τα σκευάσματα αυτά έχουν άλλοτε άλλη αποτελεσματικότητα, ανάλογα με το στάδιο της πάθησης του κάθε ασθενούς.
Πρέπει να σημειωθεί ότι σε καμία από τις ανωτέρω περιπτώσεις δεν επιτυγχάνεται οριστική αντιμετώπιση του προβλήματος. Αυτό επιτυγχάνεται μόνο μέσω της παρεμβατικής – χειρουργικής αντιμετώπισης.
Επεμβατική αντιμετώπιση της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω άκρων
Η επεμβατική θεραπεία της φλεβικής ανεπάρκειας περιλαμβάνει την κλασσική χειρουργική επέμβαση και την επέμβαση με τη χρήση laser.
Η κλασσική χειρουργική επέμβαση για τους κιρσούς των κάτω άκρων περιλαμβάνει συνήθως τη σαφηνεκτομή και τις κιρσεκτομές. Ανάλογα με το υποκείμενο πρόβλημα, αφαιρείται διαμέσου μικρών τομών στο δέρμα η μείζων ή η ελάσσονα σαφηνής φλέβα. Επίσης, αφαιρούνται τοπικά οι κιρσοί με ειδικά εργαλεία («hooks») μέσω πολύ μικρής διαμέτρου οπών στο δέρμα (συχνά δεν απαιτείται συρραφή τους). Οι ασθενείς κινητοποιούνται την ίδια ημέρα και συχνά εξέρχονται του νοσοκομείου μετά από λίγες ώρες κατόπιν εκτίμησης από τη χειρουργική ομάδα.
Η επέμβαση με τη χρήση laser διαφοροποιείται κατά το ότι η εκάστοτε σαφηνής φλέβα δεν αφαιρείται διαμέσου τομών αλλά καταστρέφεται με τη χρήση του laser. Συγκεκριμένα, παρακεντάται υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση η φλέβα κάτωθεν του γόνατος και εισάγεται εντός αυτής η ίνα του laser που προωθείται μέχρι το ανώτερο τμήμα της σαφηνούς. Εν συνεχεία, η ίνα αποσύρεται σταδιακά υπό υπερηχογραφικό έλεγχο εκλύοντας την ενέργεια που καταστρέφει τη φλέβα με αποτέλεσμα τον αποκλεισμό της από την κυκλοφορία. Οι κιρσεκτομές γίνονται όπως και στην κλασική επέμβαση.
Επειδή δεν είναι όλοι οι ασθενείς ίδιοι αναφορικά τόσο με το είδος και την έκταση του φλεβικού τους προβλήματος όσο και με το υγειονομικό τους υπόβαθρο, της απόφασης για το είδος της αντιμετώπισης που προτείνεται προηγείται εκτίμηση από τον Αγγειοχειρουργό και την ομάδα του, προκειμένου να δοθεί η σύσταση που ταιριάζει καλύτερα στις ανάγκες και στο συνολικό προφίλ του συγκεκριμένου ασθενούς.
Από τη διάγνωση στην κατάλληλη αντιμετώπιση
Η διάγνωση της φλεβικής ανεπάρκειας δεν βασίζεται μόνο στην εικόνα των κιρσών. Η κλινική εξέταση και το triplex φλεβών αποτυπώνουν τη λειτουργία του φλεβικού συστήματος και βοηθούν να επιλεγεί η κατάλληλη αντιμετώπιση. Όταν υπάρχει ένδειξη επεμβατικής θεραπείας, ο ασθενής ενημερώνεται για τις διαθέσιμες επιλογές, όπως η κλασική χειρουργική επέμβαση και η ενδοφλεβική θεραπεία κιρσών με laser.
Η τελική πρόταση εξατομικεύεται σύμφωνα με τα συμπτώματα, την έκταση της παλινδρόμησης και το συνολικό ιατρικό προφίλ. Δείτε αναλυτικά τη σελίδα για τη θεραπεία κιρσών ή προγραμματίστε αγγειοχειρουργική εκτίμηση στο ιατρείο στη Νέα Ερυθραία.
Συχνές ερωτήσεις για τη φλεβική ανεπάρκεια
Πότε είναι χρήσιμο το triplex φλεβών;
Το triplex χρησιμοποιείται όταν υπάρχουν κιρσοί, πρήξιμο, βάρος, πόνος ή δερματικές αλλοιώσεις στα κάτω άκρα. Δείχνει τη ροή του αίματος και αν υπάρχει παλινδρόμηση στις φλέβες, ώστε η θεραπεία να βασιστεί σε συγκεκριμένα ευρήματα.
Ποια συμπτώματα της φλεβικής ανεπάρκειας δεν πρέπει να αγνοούνται;
Επίμονο οίδημα, αλλαγές στο χρώμα ή στη σύσταση του δέρματος, πληγή κοντά στον αστράγαλο, έντονος τοπικός πόνος με ερυθρότητα ή αιμορραγία από κιρσό χρειάζονται άμεση ιατρική αξιολόγηση.
Οι κάλτσες συμπίεσης θεραπεύουν οριστικά τους κιρσούς;
Οι κάλτσες διαβαθμισμένης συμπίεσης μπορούν να περιορίσουν το οίδημα και να ανακουφίσουν ορισμένα συμπτώματα, αλλά δεν αποκαθιστούν μόνιμα τη λειτουργία μιας φλέβας που ανεπαρκεί. Η χρήση τους πρέπει να προσαρμόζεται στις ανάγκες του ασθενούς.
Πότε μπορεί να προταθεί θεραπεία κιρσών με laser;
Η θεραπεία με laser εξετάζεται όταν το υπερηχογράφημα δείχνει σημαντική ανεπάρκεια κατάλληλου επιφανειακού φλεβικού στελέχους. Η τελική επιλογή εξαρτάται από την ανατομία των φλεβών, τα συμπτώματα και το ιατρικό ιστορικό.